1.Gegevens PMU-specialist:

Naam

Bedrijfsnaam

Adress Salon

Telefoonnummer

Email

 

2.Gegevens cliënt

Naam

Adres

Telefoonnummer

Geboortedatum

 

3.Inktregistatie

Datum

Naam

Klant

Behandeling

Plaats op lichaam

Merk

Kleur

Leverancier

Lotnummer

 

4.Verklaringen van de cliënt

• Ik heb de informatie onder punt 7 in overweging genomen.

• Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van permanente make-up verbonden zijn en begrijp de informatie

• Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.

• De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen.

• Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.

• Ik geef toestemming dat de permanente make-up zoals beschreven onder punt 3 wordt uitgevoerd door de met naam genoemde PMU-specialist.

• Ik bevestig dat de PMU-specialist dit toestemmingsformulier in dossier mag houden.

• Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met het aanbrengen van permanente make-up.

• Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.

 

5.Verklaring van de PMU-specialist

• Ik bevestig dat het aanbrengen van de permanente make-up onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.

• Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.

 

6.Ondertekening

Datum

Handtekening cliënt (Huidige sessie)

Handtekening cliënt (Volgende sessie)

 

Handtekening Specialist

 

7.Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier

Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de PMU-specialist op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd.

• Permanente make-up en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico's en mogelijke complicaties, zoals aan u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren.

• Het is normaal dat het aanbrengen van permanente make-up gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen.

• Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat de PMU-specialist daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn.

• Permanente make-up is blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van het pigment dat is gebruikt, dat het niet goed kan worden verwijderd.

• Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen.

 

Laat geen permanente make-up aanbrengen:

• als u zwanger bent of borstvoeding geeft;

• als u onder de invloed van alcohol of drugs bent;

• op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom. De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met zich mee:

1) Huid:

• a) huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infectie

• b) allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen en conserveringsmiddelen)

• c) huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekken

• d) eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis)

• e) huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met inbegrip van recente littekens en keloïden (blijkens medisch advies)

• f) een eerdere plek waar permanente make-up is aangebracht die nog niet volledig is genezen

• g) een plek waar onlangs permanente make-up is weg gelaserd of met een andere methode is weggehaald indien de wond nog niet is genezen

2) Algemene aandoeningen:

• a) hemofilie of een andere stollingsziekte

• b) epilepsie, hart- en vaatziekten

• c) bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)

• d) diabetes

• e) een auto-immuunziekte

• f) immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem

• g) sarcoïdose

 

Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch permanente make-up wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies.